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不如人意的全盘公医——医改系列评论之十八

2008-09-30 Tuesday 16:29:01

不如人意的全盘公医

——医改系列评论之十八

周其仁
经济观察报 2007年6月11日星期一

事实上直到50年代，由国家包办医疗卫生的“公医制”，不过是个别新潮人物的一个理想，在哪里也没有真正全盘实施过。由此，颜福庆先生当年的大声发问——“公医制岂非唯一合理之解除困难方法乎？”——尚没有机会得到验证。

50年代才真正使“全盘公医制”成了全国规模的现实。背景人所共知，就是国家对农业、手工业和工商业的大规模社会主义改造。旧中国为数不多的“国立医院”，以及由外国教会或传教士创办的医院，收归为社会主义国有医院的最早成员。原来的私立医院，则经过“公私合营”改造，陆续进入完全“公办”的序列。

对于人数众多、形形色色的私人开业医生和乡村医生，改造的方略是把他们组织成类似合作社那样的“联合诊所”。也像合作社一样，联合诊所的公有程度可以逐步升级。最初的“半社会主义”组织，以个体医师的私产为基础，通过联合行医的有关章程，逐步限制私医们传统的行医自由。随着限制条件的日益完备和严格，“联合诊所”向更高级的公医机构过渡，私医们也最终被全盘纳入“公医”制度。

这些具体的、变化的联合行医的限制条件，包括注入资本的份额确定、收入和利润分配办法、参加公共卫生和防疫活动的义务、统一收费标准和明码标价、调整医疗服务布局、禁止并处罚私自应诊行为。* 很清楚，随着对行为的限制范围的扩大，私产的内涵不断经缩小。从理论上看，“联合诊所”的出发点可以是私医之间基于自愿的一个限制性协定，而随着这些限制条件的逐步扩展，个体医师也可以经由自愿之路进入全盘公医制。

历史不过演示，完全依赖自愿的改造路径一定无比漫长。事实上，疾风暴雨式的大规模群众运动和阶级斗争的政治压力，在有能力深入城乡基层的超强国家的动员下，构成了以全盘公医制改造私医的大环境。在这个特定的背景里，雇有伙计或收留学徒的医生和师傅，常常被当作“资本家”处理。事实上，“联合诊所”相当普遍地被当作工商联的一项下属业务。余下的个体私医即使被划入了劳动人民的范畴，也因为“个体行医”这种落伍的经营方式而必须加快改造。简言之，避开“政治不正确”，是推进全盘公医制的强大助燃剂。

应该在人民公社化之前，全国包括农村在内就完成了全盘公医制。城里当然都是公立医院的天下，我们只有通过按序数编列、或以行政区命名的人民医院的历史档案中，才能仔细辨认出这些医院的实际出身。农村地区呢？“联合诊所”早已随着人民公社化运动升级为社会主义程度更高的公医机构。后来各地挂牌的“公社卫生院”或“大队卫生所”，不少原本就是乡村私医的联合诊所。1958年9月，毛主席批准《红旗》发表“嵖岈山人民公社试行章程（草案）”，明文规定“公社实行公费医疗”，并规划“社有中心医院，能够收容一般重病号；大队有门诊所，能够诊治轻病号；生产队有保健员和接生员，能够进行预防疾病、看护病人和为产妇接生的工作”。也从那个时刻开始，“看病不要钱”就成为舆论宣传的一个重点，给广大农民带来天堂的憧憬。

至此，全盘公医制才梦想成真。王子玕1936年表达的理想，即“由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施，均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员，亦均由政府训练供养”，已经在中国城乡全面实现。在全盘公医制下，不但公共卫生成了政府掌管的“事业”（由此所有公医都成了国家事业单位的雇员），而且从来就属于个体行为的看病行医活动，也悉数纳入了公医制轨道。

这也为验证全盘公医制究竟是不是“唯一合理之解除困难方法”，提供了条件。平心而论，我认为全盘公医制对改善公共卫生状况贡献良多，但若论医疗服务，公医制的优越性似乎还有待证明。不说别的，倘若全盘公医制真的“唯一合理”地解决了农村医疗问题，为什么在实现公社化六年之后，毛泽东还要为农村医疗服务大发雷霆？

在《解读赤脚医生》一文里，我引用过毛主席当年对卫生部的严厉批评，其中最主要的一点，是老人家认定“广大农民得不到医疗。一无医生，二无药”。这里要讨论的问题是，为什么全盘公医制的建立，并没有像这个主张的倡议人曾经认为的那样，唯一合理地解决农民看病难的问题？

在湖南与一位业中人的交谈，对我思考这个问题大有裨益。他找出的一份历史文件，为理解为什么全盘公医制未能如愿以偿，提供了一个难得的“文本”证明。这是1962年3月10日，中共衡阳市委对当地卫生机关“关于整顿农村基层卫生组织”请示报告的批复。文件简述了衡阳地区医疗卫生机构的历史沿革，以及公社化后农村卫生医疗的实际状况和面临的问题。文件说，“（当前）农村基层医疗对保护人民身体健康，支援生产起到了积极作用。但在工作上存在不少缺点，比如管得过死、过严、分配不合理、基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”。

怎样解决问题呢？批复同意开展整顿，并指示“此次整顿的原则是：有利生产、方便群众、有利于调动医务人员的积极性。在机构设置上秉着‘小型、分散、简易、综合’的精神，采取国家办、公社和大队集体办、医务人员联合办、个体和半医半农五种体制。在分配上本着多分少积的精神，坚决贯彻按劳付酬，反对平均主义（包括地区与地区之间、人与人之间）。”

奇了怪也，为什么全盘公医制就很容易“管得过死、过严、分配不合理”，结果导致“基层的力量较弱，医务人员的积极性没有充分发挥出来”？更离谱的是，这个衡阳市委定下的对症下药之道，不但不是进一步提升公医制的程度，却选择了“向后退”，重新搞“国家办、公社和大队集体办、医务人员联合办、个体和半医半农五种体制”？

我认为，根子就在中国公医制首创人王子玕当年所说的“由政府计划全国的卫生事业”。一旦政府计划超出了原则意见的范畴，变成事无巨细皆作详尽规定的系统管制，“计划”就因自身高昂的信息成本而脱离了实际。很不幸，这正是公社化高潮后完成的我国全盘公医制的写照：政府不但全盘改造旧医，规划医疗服务的组织模式及其分布，还规定了行医的资格门槛和统一的服务收费和报酬标准。这一切，也许可以在本本上写得头头是道——正如今天医改专家信笔写来的方案建议一样——可是放到中国这么一个幅员辽阔、地方发展极不平衡、尤其是还有几亿居住分散、收入很低的农民人口的大国，执行起来却常常事与愿违。

最基本的矛盾是，符合国家标准的医生根本不可能到人口积聚程度非常低的广大乡村提供服务。同时，传统上自发产生的、“土”的不可能符合现代标准的乡医，却再也没有资格合法行医。由此，“政府计划的卫生事业”就不断内生出一个“基层薄弱”的结局。加上统一划定的医疗服务收费标准和医护人员报酬体系，改造成公医的“医务人员的积极性没有充分发挥出来”，全盘公医制在动员医疗服务资源方面，即使不算乏善可陈，也远远不能让全盘公医制的推行者感到如意。

不知道读者当中是不是有了解衡阳1961年后医疗机构整顿的实际效果的朋友。很希望有人告诉我们，那里公、私并举的“五种体制”到底搞起来没有、究竟有什么实际效果？历史不过提示说，全国范围农村卫生状况的改变似乎还没有等到“衡阳式的整顿”发生作用，新的大变动就开始了。仅仅四年之后，在“一大二公”方向上从来寸步不让的毛泽东，不惜让他痛斥的“老爷卫生部”难堪非常，下决心在公医制框架内，开辟松动服务准入并调整相对价格的新卫生体制革命的路径。

注释：

* 感兴趣的读者，可以参阅见杨念祖的《再造‘病人“——中西医冲突下的空间政治（1832－1985）》，中国人民大学出版社2006版，第299－302页。