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批评里的教益——医改系列评论之十九

2008-09-30 Tuesday 16:39:41

批评里的教益

——医改系列评论之十九

周其仁
经济观察报 2007年6月18日星期一

毛泽东1965年对卫生工作大不满意，当然不是因为全盘公医制。尽人皆知，普天下最坚持“一大二公”理想和改造纲领的，非毛主席本人莫属。问题是，在已实现全盘公医制的条件下，广大农村的医疗服务状况，为什么还是落后得令他老人家感到忍无可忍？是年6月26日，毛泽东关于卫生工作的谈话，要问的就是这件事情的究竟。

说来不容易相信，当年震动天下的“626指示”，于今居然找不到一个官方文本。《毛选》和《毛泽东文集》各卷，收选的著作都不到1965年，当然不会有这篇谈话。中央文献研究室1996年出版的《建国以来毛泽东文稿》，第11册收入毛泽东从1964年1月到1965年12月底的批语、文电和谈话记录，其中倒有一篇“关于卫生工作的重点问题”，并注明“这是毛泽东一九六五年六月二十六日同医务人员谈话”。可是印出来的，全篇只剩一句话——“要把医疗服务的重点放到农村去”（见《文稿》11册，387页）！

可是同一册《文稿》，第428页的一条注释里却又交代，“今年六月二十六日，主席对卫生部提出了严格的批评”。无须考据，那一句“要把医疗服务的重点放到农村去”，是怎样读也读不出“严格批评”的意思来的。看来，毛主席的那次谈话并没有被完整收入《文稿》出版。

好在“626指示”在当年广为流传，有不少民间版本。杨念祖用的版本，来自《红卫兵资料续编》，藏于香港中文大学中国研究服务中心。张开宁等编写的《从赤脚医生到乡村医生》（云南人民出版社2002年版），则用了中央卫生部办公厅当时下发到卫生系统的文件，在不少医学机构和地方档案里都可以找到的。还有网上多个版本可以互相对照，可知毛泽东的那篇谈话，不只讲了一句话，14个字，而是讲了20句话，足有557个字。

本文并不关心，为什么毛主席的那篇“最高指示”，在几十年之后还不能正式刊发公布天下。

我们这里关注的是，在当年毛泽东对卫生工作的意见里，还有没有什么内容值得今天部署医改的时候也加以考虑和注意的？我的看法，还是有的。最基本的一点，就是当年毛主席和他的卫生部长之间关于卫生工作的认识分歧，反映了我国医疗服务事业长期要面对的一个基本矛盾，即以城市为基础发育而成的现代医学成果，怎样让占人口绝大多数的农民群众分享，如何向居住极其分散、经济文化极不发达的农村地区辐射和扩展？

“626指示”从劈头盖脑的批评开始：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”这明显超出了“严格的批评”范畴，而是上纲很高的严厉批判。不过，谁让毛泽东抓到了最要害的事实——占人口85％的农民无医无药，得不到治疗？

讲过了，毛主席当然不可能从反省、怀疑全盘公医制来分析问题。不过，全盘公医就是政府全盘控制卫生医疗事业。既然行政全面控制，那么出了问题，还不就是惟你卫生部是问？这一点重要。今天一些人主张“政府主导”的医疗模式，应该不仅仅就是给主管部门增拨款和扩权力吧？搞“政府主导”首先要加重行政责任，总不能管头管脚的权力集中于行政部门，出了问题却拿什么“市场化”来做替罪羊。

怎么解决问题呢？毛泽东找到的切入点，居然是改革医学教育。我们不妨一起来看看：

“医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。”

这里讲的，其实是医疗服务准入。因为政府规划一切卫生医疗服务事业，包括了决定什么人、够什么资格才能行医。任何一位现代的卫生部长，都不可能想象，到20世纪60年代，还可以允许任何未经现代医学训练的人就执照行医。可是要论现代医学人才培养，就是“高中毕业”也要选佼佼者才行。“高小毕业”不过也就是刚刚脱离了文盲，连“学医”的基础知识也不具备，怎么“学三年就够了”？

毛泽东不是这么想问题的。他看重的是结果：按现代标准培养的医生，中国有那么多吗？他们能去农村吗？就算去了，农民们养得起吗？如果答案都是否定的，与其曲高和寡，还不如从实际出发，大幅度降低学医门槛，进而大幅度降低合法行医的资格门槛。毛主席不是不知道，这样培养出来的乡医水平低，可是他认定，“总比骗人的医生与巫医的要好”吧！

我认为，这是“626谈话”最令人欣赏之处，灵魂就是实事求是。从经济条件想，几十户、上百户农家积聚而成的村落，以传统农业为生，交通又是那么落后，怎么养得起现代医生为之服务呢？！做不到的事情非要坚持高标准，结局还不就是“农民缺医少药，得不到医疗”？两相权衡，还是允许“高小毕业学三年”、就算本事不大也聊胜于无的赤脚医生上阵吧。

甚至连那句“书读得越多越蠢”的激愤之词，放到农村的背景里也有几分道理。今天我们都知道，分工无非就是知识的分工。传统农村人口积聚水平低下，分工不可能深化，知识分工也就没有条件展开。我自己算是在乡下生活过多年的，每每想到，像今天这样集中于知识的一个小小分支为生，在农村怕连生活都没着落的。看在农民眼里，不是蠢，又是什么？

但是毛主席的那次谈话，还有今天在我看来脱离实际的一面。那就是对于城市医院的发展、以及医学高精尖难题的攻关，差不多一概采取轻视、排斥甚至蔑视的态度。最离谱的也许是，“城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去”。从这点看，当时被批评的卫生部长可能还掌握着部分真理。因为离开了基于城市的现代医学的发展、辐射和带动，农村的医疗服务和人才培养，讲到底也是无源之水、无本之木。这段公案留给我们的另一面教益，下次再谈吧。