药的问题在哪里?——医改系列评论之十
2008-09-30 Tuesday 15:58:34
药的问题在哪里?
——医改系列评论之十
周其仁
经济观察报 2007年3月26日 星期一
药品和医药器械销售中的“回扣”行为,在分析上与医疗红包并无不同。不开正门,歪门邪道层出不穷就是了。但是,我国药品高额回扣现象,发生在医药生产领域相当充分地开放了市场竞争的背景之中。为什么药品的竞争没有沿着价格战的路线展开,从而把竞价好处让给了患者,反而打开了“回扣战”,维系了一个持续的“药价虚高”局面呢?
我们先看一下医药生产经销的大概情况。2005年全部国有和规模以上非国有医药制造业企业,大数约为5000家。医药分销商呢?全国足有7000家之多。此外,医药生产和经销早不是政府或国有的一统天下,多种所有制包括国有、股份、外资、民营,一应齐全;大小规模,所在多有。这表明,医药生产和经销的市场准入之门,开放程度远高于医疗服务领域。两个月前到贵州,当地朋友介绍在这个“黔地无闲草”的地方,制药是致富的一大门径。小药厂果然不少,一个民营老板手下拥有几家药厂的,也不算稀奇。说医药这个行当“高度市场化”,怎么看怎么像。
换一个行业,如家电、服装、制鞋、摩托车或汽车,要是数千家制造公司外加数千家经销公司竞相出售自己的产品,会出现什么结果?理论推断和经验一致:卖家和卖家相争,一定是同质产品的价格越杀越低。除了成本管理很有一手的,其他众多厂商谁也挣不到什么钱,差不多都苦哈哈地在为提高买方福利做贡献。医药行当究竟有什么特别的,众多生产厂家和经销商家偏不互相压低价格,却比赛着抬高“回扣”?
想了很长时间,结论是,“回扣”也是一种杀价!不对吗?菜贩与菜贩相争,八毛一斤的蔬菜杀价而成六毛,你我作为买家得到的甜头,说是因杀价而得,可以;说菜贩们给了两毛钱的“回扣”,也可以。是的,天下所有商家在竞争力量的逼迫下,让给买方的一切价格折扣,讲到底都是“回扣”。不过在习惯上,人们把直接由最终消费者获得的竞价好处叫折扣,而把由中间代理人获得、却没有为最终消费者享用的竞价好处,叫“回扣”。
回到药品市场上来。问:数千家制药公司与数千家经销公司彼此相争,究竟是把药品价格向上抬,还是向下压?答案是向下压。不过,这个竞争压价的结果不容易直观,因为粗粗看去,药商们彼此竞争抬高回扣的给付,而羊毛出在羊身上,回扣加到了药价之内,最后还是要由患者埋单的。不少朋友认为,药价虚高,虚就虚在回扣上。没了回扣,药价还能那样高吗?
这样想,不无道理。不过事情还可以有另一种想法,要是医院和医生就是药品的最终消费者,药商们竞相抬高回扣的行为,还不就等于竞相杀价给“医患合一”的买家带来好处吗?是的,倘若阁下是位医生,药代上门推销的那款药恰好是自家所需,那么对方给付的回扣越高,岂不等于折价越多?无论如何,“回扣”也罢,“折价”也罢,讲到底都是卖家(制药公司及其经销商)让给买家的。
不是故意与读者玩思维游戏,而是换个思路,有助于认清药品回扣问题的症结所在。简单讲,回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益,可是这部分利益,没有落入患者的口袋,却进了某些医院和医生的腰包。本来患者付费给医院和医生,包含着请对方为自己提供代购药品服务的意思。后者受人之托,身居其中大拿回扣,把药商竞争降价的好处悉数通吃,却让自己的委托人即患者抱着一大堆价格虚高的药品回家——是可忍,孰不可忍耶!各界骂声四起,就是由此而来。
冷静下来想,患者还有其他的选择吗?一个办法,干脆越过靠不住的中间代理人,直接购药。数据说,我国经由医院以外的药店零售的药品,约占总量的30%。问过几位行家,一致认为这个比例实在过高了。他们说,未经医生处方直接在药店出售的药物之多,中国应该在世界上名列前茅。患者直接购药,固然免除了“回扣”的困扰,不过,其他困扰挥之不去。
原来,药品是一种高度依赖专业知识才能“消费”的产品。“对症下药”是一句中国的老话,可是何为“症”,确诊之后又选哪一种药才比较“对”,非专业判断不可。离开了专业知识和专家经验,就算能读懂药物说明,患者不敢、一般也不可以贸然自己用药的。何况很多药物的说明,真正要读懂也并不容易。
这点重要,有助于我们理解,为什么药品与医学知识常常要捆绑到一起,才便于销售。这决不是说非捆绑不可,而是说分开来要讲条件。我国医改中热门一时的“医药分家”模式,要求医生只管开处方,患者拿了处方可到独立于医院的药店购药。如是,药商彼此竞争的折价好处,不就可以直接归患者了吗?
问题是,这套来自先进之邦的办法,实施起来要讲条件。法律规定似乎容易搬,可相应的执行环境没有同时搬来,照猫画虎就不知道出什么结果了。道德也重要,医生总不可以凭专业知识误导患者胡乱用药吧?可是道德向来靠社会歧视维系,前提是不道德的行为很容易被观察到,从而可以施加歧视来约束行为者。问题是,医学知识高度专业化,究竟什么才算“对症下药”,什么才算乱用药,不是你我一眼就看得明白的。不可视的道德或“缺德”行为,靠社会歧视来约束,对路吗?
还是要到“医药分家”的经济条件里找出路。首先,拥有医学专业知识和经验的医生医院,数目不能太少了。逻辑上,供方彼此竞争达到一定限度,才会出现把合格的专家知识独立出售、放弃捆绑收益、借此取悦患者的诱因。因此,医疗服务的准入是关键,只有降低合法行医的门槛,才能刺激医疗知识的有效供给和彼此竞争,才为“医药分家”奠定了基础。
其次,医生专家知识的报酬水准要大体反映其相对稀缺的程度。否则,无从充分调动专家知识的供应,或者更糟糕地,逼迫专家知识向着不利于患者的方向运动。想清楚了,不管叫什么体制,医疗专家知识总是掌握在医生手里的。中国的实际情况是,医疗服务准入门槛过高,而医护人力资产的相对价格紊乱。这当然不是推行“医药分家”的合适环境。勉为其难下死命令推行,祸害转移,防不胜防,还不如不了了之。
其实,“医药分家”失败的原因,也就是药品“回扣”屡禁不止的原因。本文的分析表明,祸根不在药,特别不在药厂和药商之间的竞争。药的问题在于医,在于对医疗服务准入和相对价格的不当管制。不求治本之策,头痛医头,甚至头痛医脚,历史上怕要以庸医留名。