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“红包”是与非——医改系列评论之九

2008-09-30 Tuesday 15:56:06

“红包”是与非

——医改系列评论之九

周其仁
经济观察报 2007年3月19日星期一

医生护士凭劳务、知识和技术获得的合法报酬偏低，是早就已经发现的问题。可是在价格管制体制之下，明知有错改也难。道理讲过了，政府核定“成本”的代价很高，而要把医疗服务内部各项服务、以及与外面世界更多得不计其数的其他服务的比价搞对头，难上加难。

不当价管的结果，就是医护的劳务定价低，老药品、老技术定价也低，但新药新技术定价偏高。如此畸高畸低的“比价”，又发生在开放严重不足、医疗服务供不应求的背景之下，不能不为离谱的“红包”和“回扣”行为，提供了肥沃的土壤。

先来面对“红包”吧。个人之见，倘若没有价格管制，“红包”无伤大雅。两厢愿意又无关他人利害的行为，是不需要大动干戈的。不要说亲友之间逢年过节的红包，就是商场里形形色色的“小费”，在契约自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老访问南斯拉夫，代表团统一下发若干盒万金油，原来是给那里的服务员充当小费的。很久以后才知道，是自己少见多怪了：服务质量难以事先定价，事后“打赏”一下，可以鼓励更周到的服务。

不过价格管制下的“红包”，含义更为复杂。患者对医护服务满意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性质上类似小费的，当然仍然是医疗红包的第一个含义。文化传统认为，以钱示谢较为俗气，那么选其他形式好了。历史故事里，病人给药到病除的医生送匾一块，上书“华佗再世”四个大字，明知是溢美之词，也令人感到很温馨的。后来移风易俗，送匾的少了，写感谢信的就多了。再移风易俗，红纸包钱言谢，没有什么大不了。

第二个含义是价管之下特有的，那就是医护人员薪资的“官价”偏低，病人拿出“红包”校正一下。“手术刀不如剃头刀”一度广为流传，很传神地反映了价管的医疗服务价格与那些无须价管的“自由行当”发生严重比价失调的状况。昨天与一位医生交谈，他告诉我1992年的时候，作为一个北京大医院的外科大夫，月薪不过400，开刀一整天做换肾手术，中午误餐补贴2元！朋友，要是这位大夫为你或你的亲人动手术，送个红包犒劳一下，不可以吗？

麻烦是病家怎么知道补多少？连物价局也没有把医护人员的“社会必要劳动时间”算准确，病人又怎样算得清楚呢？试想同一个医生有不同的病人，他们各有不同的收入，不同的补偿意愿，不同的“出手”标准。要是可以公开合法地送红包，试错一番还容易“均衡”出一个合适的补偿价格来。可是台下交易的事情，“价格形成”的代价未免就太大了。

最后一个含义更麻烦，那就是医生向病人索要的红包。分清楚，不是病人事后对服务满意的打赏，也不是病家发现医护薪资过低而自愿自发地纠正价管之错，而是医护人员凭自己的优势地位，攫取与实际提供的医疗服务不相称的超额报酬。

这里所谓优势地位，要细分一下。比较容易被注意的，是医护人员拥有病家所不具备的专业优势。是的，病人只能感觉到不舒服并担心发生危及健康的后果，但他们一般不知道为什么、更不知道怎样才能减轻、消除这些不舒服及其可能的后果。谁知道呢？当然只有受过专业训练的医护人员。什么是病、怎样可治、何为绝症，信息优势尽在医生手中。

不过，专业优势并不是在任何条件下都能成为特别的牟利手段。在服务的准入比较开放、从而医疗服务供求比较平衡的情况下，一个医生的专业优势受到其他医生专业优势的制约，正如一家医院受到其他医院的竞争制约一样。在此情况下，拥有专业优势的医生和医院所能够获得的“租金”，总被平衡在一个合理的水平上。

但是，严重的医疗服务供给不足却使医疗机构和医护人员，在专业优势之外还获得另外一种优势，即被紧迫需求包围的“卖家垄断”优势。我们记得，在那个离开并不算遥远的“短缺经济”时代，从菜场售货员、汽车司机到家具厂工人，几乎所有紧俏商品和服务的提供者都拥有过这样与专业无关的“优势”，最近的一个例证是在刚刚过去的新年，“有本事”倒卖平价火车票来倒的人，不需要什么专业技术就可攫取可观的收益。

很不幸，医疗资源动员能力的低下，强化了医疗服务供方的双重优势。引用过了，1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加最多也不过2倍多一点。在这种环境里，相对稀少的医护人力资产不仅可享受“专业租金”，而且拥有更高的、与专业技术无关的“垄断租金”。风助火势，只要够胆索要，天价红包也不稀奇的。

这是说，现实中的“红包”是复合的。但无论形态多么复杂，有泛滥之势的“红包”其实总是供求失衡外加不当价管的表症。否则我们如何解释，为什么偏偏医疗服务行当的红包最为严重？不要比那些放开市场的领域，就是资费也由城市行政当局决定的出租车，为什么也没红包问题的困扰？

人们从制度层面也探索过解决之道，比如至今在一些医院还可见其踪影的“点名费”。本来，不同医院之间、医生之间的医术差别，是一个客观现实，而不同的患者对不同医师的信任又有微妙的差别。“点名费”是以公开加价替代红包的制度，增加了患者挑选医生的自由，也多少改变了僵硬不合理的比价关系。这从一个侧面说明，要是价格管制的程序允许医院一级做出某些调整，医疗服务的比价至少可以少一点笨拙，更接近第一线的实际。

可是，在整个医疗服务复杂的内外价格体系里，“点名费”所能校正的价管误差是很有限的。大量的、普遍的、以及日益流行并变换花样的，还是扭曲严重的价格管制外加“红包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超过了政府主管、舆论和公众的容忍限度，“红包”行为就不但变成人人喊打的过街老鼠，还成为医生不准提升职称、不得从医、甚至一种很正式的罪名。

不过我真的怀疑这样加大打击力度的实际效果。给沸腾的大锅猛浇一捅凉水，瞬间当然见效。可是只要釜底之薪未除，麻烦一定还要卷土重来的。至于究竟是“风头”过后一切照旧，还是变本加厉、变成更隐蔽的形式，或者是目前已见端倪的、干脆以少干或怠工来“按酬付劳”，则有待进一步的观察。

无意为“红包”张目。因为观察到了，不明不白的“红包”行为，除了增加医患双方的交易费用以外，还有更恶劣的效果，那就是“撑死胆大的、饿死胆小的”。那些尚受道德和良心束缚、或“缺少胆量”的医护人员，要在不合理的报酬下坚持服务，又要和医界的胆大妄为之徒共背骂名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓励医护人员更好更多地工作，又从何动员高质量的后备资源投入这个本该蒸蒸日上、令人尊敬和羡慕的行当呢？