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法外行医的空间——医改系列评论之二十五

2008-09-30 Tuesday 16:51:52

法外行医的空间

——医改系列评论之二十五

周其仁
经济观察报 2007年7月30日星期一

六年前写农民收入系列，其中有一篇的题目是“无奈的法外世界”。那里说的是，因为权利界定的模糊，不少农民只好在法外世界讨生活。最近研究医疗现象，觉得问题似曾相识。

不是吗？法外行医的空间何其大也。我自己第一次亲眼所见，是1994年夏在北京大红门外的“浙江村”。那是一个移民聚集区，是一度很火的对俄罗斯服装出口生意的大本营。我和从牛津来的两位朋友同行，但见这个城乡结合部的“村子”大得惊人（据说有十几万外来人口），人口密度之高超乎想象。村内百业兴旺，多是服装作坊，还有菜场、米店、小吃、杂货、理发铺、电话亭等等一应齐全，甚至还看见一家首饰铺。一个小门帘上画有红十字，进去一看，有七、八个人在输液，那位穿白大褂忙活着的，显然就是“医生”了。

不好意思问人家有没有行医执照。知道内情的说，连那里的警察也是从温州“暂借”来的，有没有本地“行警执照”还不一定哩。不过，病人倒是真的。问过其中几位，知道小老板、打工的、还有看摊位的，都离不开岗位。遇上头痛脑热的，不可能到大医院排大队，就近求医是首选。问题是谁也想不到这个城乡结合部会积聚如此巨量人口，“有关方面”根本没有医疗服务布局。有求无应，法外行医的机会就来了——最早是温州地方的医生北上，打什么牌子的都有。患者试过几次，物美价廉的服务也多少解决问题，谁还管他有照无照？

从此懂得，是市场和移民造就的人口大搬迁，造就了原计划体制难以满足的巨大求医需求。从患者方面想，谁天生喜欢法外行医的？要是世卫组织规定的美妙目标——“人人享有健康保健”——真的做到了，谁又会把自己的健康和生命托付给那些脏兮兮的小诊所，以及那些来路不清、身份和技术都令人可疑的“医生”呢？问题是，合法行医的服务在哪里？法内服务不可及，再不让人家试试法外的，要患者坐以待毙吗？

经济上的逻辑是这样的：“合法行医”之“法”越高得脱离实际，合法医疗服务的供给量就越不足够，合法医疗服务之价格就越高扬。于是乎，更多的法外行医受到相对价格的刺激，更增加进入，又进一步逼迫行政当局颁布更高的合法行医标准，结果呢？当然是更离谱的供不应求和更大规模的法外行医高峰。

如此水少了加面、面少了加水，总的结局就是法不责众。局外人读法律文本和政策规定觉得头头是道，可是走进实际生活却发现满不是那么一回事。法归法、做归做，两张皮。倘若恶性案件过多，或者一个影响重大的偶发事件，那就来他一个“严打”，媒体跟着“重拳”、“风暴”一通，听起来很有“力度”，也很热闹，至于真实世界里法外行医的空间究竟是大是小，有谁真的知道？

以最近一波“严厉打击非法行医的专项行动”为例。据报道，从2005年4月到7月20日，“各地共出动执法人员45.8万余人次，……检查医疗机构、计生机构15.7万余户次，取缔无证行医3.4万余户次”——就是说，取缔的无证行医户，约占查验医疗机构总数的20％！按此推算，全国合法卫生医疗机构共29万多户，无证医户约在6－7万户之谱。至于局部违规活动，比如“聘用非卫生技术人员行医的”，此次共查出9394户，占查验医疗机构总数的6％。

可是看处理结果，不过就是“没收药品、器械7万余箱(件)，没收违法所得1695万余元，罚款4428万余元，警告、责令改正2万余户，吊销医师执业证书223人，吊销医疗机构执业许可证387户，暂停机构执业2801户，暂停人员执业6097人”。总的印象，高举之后，打得倒并不很重。

“非法行医”是刑事罪名。但是这么一次全国规模的专项严打，“向公安、工商、药监等部门移送案件878件；追究刑事责任33人”。怎么可以这样少呢？这里无意谴责主管机关对“非法行医”有姑息纵容之嫌，我只不过好奇，如此兴师动众的特级严打，究竟遵循什么行为逻辑的？

请教过熟知内情的行家，才明白“严打非法行医”几乎处处碰到法律和政策界限不清的麻烦。根据法定标准，没有通过国家考试获得医师资格而行医的，是非法行医；获得医生资格但没有注册为执业医生（或注册期已过期的）而行医的，也是非法行医；有医生资格也有执业许可，但所在医疗机构没有行医执照而行医的，还是非法行医；就是以上条件皆具备，但超出原所在医疗机构指定行医地点而行医的，仍然是非法行医！

但是现实世界之中，有人行医已经多年，在小地方上有信他的病人，甚至还颇有口碑，但因为不是科班出身，或通不过医考，所以没有取得医生资格和行医许可。能把这样的都当作非法行医“办”了吗？不是一个两个噢，毛泽东留下的赤医没有取得乡医资格的，全国少说有几十万。统统不准“非法行医”，行得通吗？

青海一位卫生官员抱怨说，非规定中专以上才有考医资格，可是我们那里凡合格的考上了都跑了，谁来为牧民看病？——坚持合法行医，在某种条件下就等于主张无人行医！地下半地下的巫医神汉、“老军医”等因此就要登堂入室了。严加打击吗？人手又在哪里？有一个地方招募新手查办非法行医，结果“严打人员”是不是够格又成为法律问题。

讲起来，行医的资格、许可和执照，都是必要的。但目前行政的普遍水准，也就那么高。多少民营医院，条件符合标准，但主管部门就是不批，怎么算？管医考的部门收费上瘾，越考不过，他收费就越多，又怎么算？还有广遭诟病的特权关系，全凭“人物”一句话定合法非法，还怎么算？无论怎么算，做不到依法行政的地方，讲什么合法行医说笑罢了。

幸亏法律里有“情节特别严重”的限制词。就是说，要办非法行医之罪，有照没照是一回事，是不是发生严重事故是另外一回事。最严重的后果，当推误诊误治致人死亡。不过“人命关天”的事情，就是在国家不管制行医资格的时代，官家也是管的。既然实际上也不过就是“民不举、官不究”，那干脆向传统智慧学习好了。横竖谁也拿不到国家信用，老百姓看病非认真择医不可。假以时日，声誉机制发生了作用，也许再不至于像今天这样，遭遇国家行医资格管制的本本与实际严重脱节的尴尬了吧？