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不开放焉能兼顾城乡——医改系列评论之二十二

2008-09-30 Tuesday 16:47:04

不开放焉能兼顾城乡

——医改系列评论之二十二

周其仁
经济观察报 2007年7月9日星期一

医疗服务要兼顾城乡，惟有坚持开放。这个结论，是从历史经验里来的。说来不容易相信，改革开放二十多年，可是医疗服务的全面开放，至今也没有破题。现在讨论医改，不要把这一点忘掉了。

还是从1965年那个“拐点”谈起。此前，医疗服务重城轻乡，引来毛泽东的严厉批评，然后把医疗服务的重点转向农村，却又轻视城市、轻视高等医学教学和科研差不多达十年之久。回顾起来，重城轻乡或重乡轻城，都谈不到医疗服务的城乡兼顾。这是上一期评论的话题。

深入分析一下，1965年以及随之而来的十年“文革”，我国城市人口的比重不过20％。全部城里人加到一起，也逃不出毛主席讲得那个“少数人”。既然只不过是少数人而已，全国医疗服务的重点转向农村，稍稍作一点安排顾及城市，岂不就兼顾城乡了吗？为什么从一个极端跳向另一个极端，为克服重城轻乡，非重乡轻城不可呢？

除了那个年代的思维方式和政治背景之外，客观上的原因，是我国医疗服务资源总量之严重缺乏。关键指标我们引用过了，1965年全国每千人平均拥有医生1.05个，1970年降为0.85个。要是用“医师”的口径（即住院医师以上、不包括最初级“医士”在内的专业医生），1965年全国每千人0.70个，1970年降为0.43个；到1978年也仅回升到0.64个，比十三年前的1965年还要低！

事情要这样看：要是城市化程度高，人口集中居住，每千人0.70个医师或许不算太差（WHO的资料，2005年全世界192国家中，尚有84个国家每千人平均医师不足0.70个）。可是中国农村占地广袤，乡村人口绝对量虽然巨大，但居住极其分散，加上交通条件差，所以难以集约利用医生和其他医疗资源的服务。在这样的限制条件下，即使发大狠心把城里医生全部赶下乡（！），农民拥有的医师数目至多也只能增加20％——城乡之间根本摆不平就是了。

那么，为什么不动员更多的医疗服务资源，同时满足城乡人民的需要呢？答案当然是“一穷二白”。可是，封闭还是开放，结果还是会有很大的不同。我认为1978年之前怎样也摆不平的城乡关系，是不开放环境的直接产物。道理简单，经济落后本来导致医学人才不足，再不对国际医学的学术交流和人才培养开放，怎么可能更多更快培养本国医学人才？

本来50年代外交路线的“一边倒”，中国没有与西方世界交流医学的机会，还可以与前苏联和东欧国家交流。那时也还有一小批留苏医学博士或副博士，可以充实国内的医学教育和科研队伍。不料60年代中苏交恶，对苏东的开放也就此结束。大体上60－70年代，差不多二十年间，我国的医学差不多与世隔绝。

一代中国医生的履历变化，或许可以帮我们看出端倪。“万婴之母”林巧稚，我国妇科专家的第一把手，1929年就毕业于北京协和——当时最著名的教会医学院是也。吴阶平，周恩来总理生前的医疗专家组组长，1942年毕业于协和，又于1947－48年到美国芝加哥大学进修。傅连璋呢？作为中央苏区最著名的红军大夫，在被毛泽东亲自动员参加革命之前，是福建长汀教会医院院长，看病的本事学自洋传教士。就是1965年时任国家卫生部长的钱信忠，也是1928年在上海同济大学附属的宝隆医院开始他的学医生涯。这么说好了，那一代中国的知名医生，不是留过洋、就是在洋人办的医学院里学过医。不那么知名的也一样，反正不会用拉丁文开处方，在那个时代是不能称医生的吧？

现在国际知名的肿瘤专家吴旻，比上面几位差不多年轻了一辈。他1944年进入抗战时期迁往四川李庄的同济大学学医，1957年又留学苏联，以一篇论文同时获苏联医学副博士和博士学位，在莫斯科一时传为美谈。比吴旻再年轻一辈的，就没有这么好的运气了。比如上期评论提到过的钟南山，第一次留学英国，是改革开放后的1979年，距他大学本科毕业，已经19个年头过去了。我们要从北京医学院当年钟南山的老师们那里，才能追寻到近代中国医学开放的元素。

没办法，人类的医学知识、经验和技术，从来就是在开放的条件下积累、发展起来的。不过，开放从来就不限于科学技术这样单一的层面。举一个例子，寄生虫经蚊子叮咬而传播疾病，是19世纪医学最重要的发现之一。原来形形色色的热带病，总被看作是炎热的气候导致的腐败。那么，是谁最早发现了这一点，并从此开创了“与细菌学相比青出于蓝而胜于兰”的寄生虫病学？《剑桥医学史》说，是苏格兰人曼逊（P. Manson）；又说，是曼逊在1866年远赴中国厦门担任海关医生——他在厦门一共待了12年——研究当地一种“橡皮病”时，完成这一重大发现的（中译本第301页）。

不消说，这很容易勾起我们对近代中国史的回忆——那令中国人感到屈辱的记忆。中国的海关居然由英国人把持，所以才需要曼逊这位苏格兰人不惜远度重洋到厦门来当海关医生。历史说，没有强大主权的“开放”，差不多每个事件都与屈辱的记忆相连。

也许要等到国家的主权和人民的自信心足够强大，人们才可能把曼逊参与的殖民活动，与同一个曼逊作出的科学发现，冷静地分别开来处理。中国海关被洋人把持是一回事，外国医生发现蚊子叮咬传播疾病，是另外一回事。断然拒绝前者，欣然接受后者，是可以并行不悖的。道理简单，因为任何关于疾病的知识，无论是哪国人在哪种情形下的发现，都应该学来、“拿来”为救人性命服务的。

以上观点，同样适用于近代中国的教会医院和医学院。查过了，从1835年美国公理会专职医师伯驾在广州开办眼科医局（今中山大学第二附属医院的前身）以降，到1920年全国有教会医院326所，药房244处，每年诊治的病人在100万到200万之谱，其中包括14.4万住院病人。* 怎样看呢？也是分开处理。一方面，若没有清王朝丧权辱国的《天津条约》，不给外国人传教置产的特权，这些教会医院没有一家可以办得起来。办起来了，治病救人为传教服务，说是“文化侵略的一个组成部分”，也不为过。

但是另一方面，教会医院毕竟治过不少中国人的病，救过不少中国人的命。教会医院还通过示范，给中国人带来了“医院”、“医疗慈善”、“公共卫生”等全新的概念；教会医院第一次引入手术麻醉、外科消毒、新法接生等西洋医术，成为西医东渐的载体，由此增加了中国民众诊治办法选择的空间。更不要说上文提到的，以协和为代表的教会医院，培养了第一代中国西医，也留下一个现代医学教育和科研的重要传统。最令人感佩的，是教会医院并不止步于广州、上海和北京等大都市，而是深入内地不少小城镇。几年前我在山西跑的地方不少，像太谷、左权、霍县、高平这些县，若问那里县人民医院的来历，居然都是最早上世纪初就创办的教会医院。

不消说，这样分开处理的理念，在1978年之前绝对不合时宜。那时流行的意识形态，不是开放是封闭。本来确立国家主权之后，大胆开放才是正道。可惜耽误了。城里合格的医生也不多，国际交流和培养又断流多少年，还要顾及占人口80％的农村，怎么做得到兼顾呢？

注释：

* 见郝先中，“西医东渐与中国近代卫生事业的肇始”，《华东师范大学学报》第37卷第1期（2005年1月），第29页。