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医院改制不容回避——医改系列评论之三十三

2008-09-30 Tuesday 17:17:03

医院改制不容回避

——医改系列评论之三十三

周其仁
经济观察报 2007年10月15日 星期一

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》,对卫生机构运行机制的改革有过部署。文件是这样说的,“卫生机构要通过改革和严格管理,建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”;“卫生机构实行并完善院(所、站)长负责制。要进一步扩大卫生机构的经营管理自主权。继续深化人事制度与分配制度改革,运用正确的政策导向、思想教育和经济手段,打破平均主义,调动广大卫生人员的积极性。”很清楚,这是“医院本位”的改革思路,要根本改变“政医不分、管办合一”的老体制。

可是,上述方针并没有得到全面贯彻。缘由不复杂,因为医院本位包括院长负责制、医院自主权、改革人事分配制度等等这一套,与“行政权力本位”是冲突的。我们在宿迁看得清楚,那里老“公立医院”里不懂医疗技术的冗员,居然高达40%——所谓“公”,常常就是“官”的私人领地——患者受损、但主管部门里各色权力人物可大有裨益。把行政权力本位的体制改了,原体制的那些“方便”就没了。这说明,医改实在不是什么“帕雷托改善”——可以不触动任何一方的既得利益,就增加他方和社会的利益。难办的是,医改要触及主管部门的行政权力,又要在主管部门领导下展开。有点像与虎谋皮,不是那样容易的。回头看宿迁,要不是出了一个地方改革政治家仇和,外加一个“你还是一个卫生局长吗”的卫生局长,宿迁医改从何谈起!

中间发生的一些事件和观念变化,逆转了医改形势。最大的事件就是2003年突如其来的非典。非典型肺炎本是传染性疾病,所以防止非典的工作,经济性质是典型的“公用品”,非政府负全面责任、全盘指挥、全力使用合法强制力应对不可。突发的非典,也许有技术方面至今未知的某种偶然性,但从经济社会方面看,又有一定的必然性。主要就是改革开放以后,人口随其他经济要素一起,从原计划体制下的不流动或低流动性,转向大规模的高流动性。这当然对公共卫生造成巨大冲击,使公共卫生成为最薄弱的环节。以往对医改的认识,更多地集中于一般医疗服务的组织、效率和改制,没有把必须由政府负责、由政府财力支持的公共卫生,与可以加大医院经营管理自主权、经由 “医院本位”改革之路强化的一般医疗服务,清楚而明确地区分开来。非典提醒人们注意这个偏差,要求反思医改方略,防止片面性。

但是反思中也发生了另外一个极端倾向,这就是把政府在公共卫生领域应当增强的责任,不恰当地扩大到整个卫生医疗服务部门。“公共卫生是公益事业”的正确命题,被扩大为“(所有)卫生医疗都是公益事业”的错误命题。加大政府对公共卫生财政投入的政策,被“提升”为财政包办全民看病之类完全脱离现实的主张。“政医不分、管办合一”似乎重新变得“政治正确”,而增强医院自主权、院长负责制、矫正医疗服务和药品价格机制歪曲、营利与非营利医院并举、动员社会资本进入医疗服务领域等,似乎重新成为医改的禁区。社会上的不同议论、包括学界的不同分析和不同政策主张,本来是再正常不过的家常便饭。改革既是探索性的实践活动,就不能没有不同意见。但是政府主管部门和负责官员的表态和言论,事关政策方向和行政责任,是另外一回事。2005年5月,卫生部政策法规司长在 《卫生报》头版头条宣布,“市场化非医改方向”;7月,国务院一家研究机构关于“市场化医改失败”的“诊断”,见诸全国报端。(见曹海东、傅剑锋:“中国医改20年”,《南方周未》2005年8月4日)两下呼应,全国医改基本叫停。

真要能停得下来,倒也罢了。问题是,政府对公立医院“只给政策不给钱”,由来已久。到2005年为止,我国公立医院维系人员工资、奖金、社保、营运、设备投资和人力培训开支的绝大部分,来自医院的自营收入。以我在这大半年访问过的5家大型公立医院为例,财政拨款占医院总收入的比例也就是1%;加上医院使出浑身解数争取到的各种专项政府资金,也不过5%!上海一位院长说得很传神,“公立医院不吃皇粮还要纳公粮”——是好是坏,我国的“公立医院”可不是世界上通行的“政府医院”,名同实异,早就自成一家。

政府官员高高在上叫停医改,比较好办。反正无论说什么——或什么也不说——他们有皇粮在那里供着。可是,身处医疗服务第一线的公立医院,天天要开门,如何停得?你叫他们搞公益事业,走非市场化之路,可是财务基础何在?究竟政府包办,还是慈善机构出粮,总要有一个切实可行的安排。老实说,像“市场化还是政府主导”这样空泛而不准确的话题,或许是口水战的好题材,却绝不是解决实际问题的合格向导。

医改实际上是停不下来的。现在所谓的“停”,其实是“拖”。可是改得半半拉拉的公立医院,越拖损失越大。因为改革处在胶着之际,有关责任就变得更加模糊不清。比如最近一股风流行的由卫生厅(局)而不是由医院主持药品招标,这样招标来的药物,价格和品质到底卫生局负责,还是医院负责?不少地方争相建立的“平价医院”、社区医院和医服中心,一次性财政拨款好办,盖楼买设备也不难,可是持之以恒过日子的营运,有没有足额的财政预算加以保障?这些新办的公立医院,管理体制是院长负责,还是卫生官员负责?它们一旦发生经营亏损,怎样区别是“公益”所致,还是管理不善的结果?还有,政府下令不得因患者无钱就拒人于医院大门之外,立意甚好,但由此发生的费用,要医院挂账“自行消化”,还不等于又是一波“给政策不给钱”?凡此种种,离“有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”似乎越来越远。公家单位“无人负责”的毛病,老根未除,又添新的枝叶。希望我自己有数的观察没有代表性:不愿负责的院长越来越多,医院各类“财务挂账”也呈增长势头,市县公立医院院长见面时互相致意,听到对方也亏损了,居然感到浑身一阵轻松!

比较起来,干脆主张公立医院全盘回到“行政办、行政管”体制,倒不失为一种逻辑上清楚的主张。例如一种医改方案,就建议“成立隶属卫生部门的医院管理机构,代表国家行使公立医院的出资人和所有权职能,收回过渡下放的管理权,统筹管人、管事和管资产。”很明白,这是以“收”来重新定义“改”的杰作,目标是重新回到管办合一体制,让行政部门充当医疗服务体系的首脑,而医院不过是执行命令、完成具体工作任务的身体和四肢。很好很好,因为管办合一的制度从来是权责分离的——权力在上,责任在下。难怪“有关部门”对此类方案欣赏有加。

惟一的缺憾,就是这个方案里缺了“管钱”两字。有意思,主管部门不派皇粮 (不管钱),却又管人、管事、管资产,难道不正是当下我国医疗管理体制的一种写照?本系列评论批评的“哪门子市场化”,讲的也是这种情况,哪里还需要大动干戈的?问题是,不管钱,却又要管人、管事、管资产,哪里管得起来?就算管得起来,好意思吗?

回头翻翻中国医改的历史,不禁让我对“30年河东30年河西”这句老话,有了新的感受。很多人横空出世,根本不知当年的公立医院,就是政府管不起钱,才提出什么医院自主权的;是因为皇粮派不下来了,才要搞改革的。时过境迁,也许今天财力强大,无须再改运行机制就可以重蹈覆辙了?莫非如此回避医院改制的“医改”,还有机会再来它一个30年?不相信这是命运的诅咒,明年恰为中国改革开放30年。

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