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医疗服务的品质考核——医改系列评论之三十五

2008-09-30 Tuesday 17:19:33

医疗服务的品质考核

——医改系列评论之三十五

周其仁
经济观察报 2007年10月29日星期一

在可以自由选择的情况下，为什么要办非营利医院？为了回答这个问题，不少人容易到税收方面去打主意。是的，各国政府通常给非营利医院以免税的优惠。营利医院抽税，非营利医院免税，形成了一个相对价格之差。逻辑上，只要这个差价足够大，总有人趋利避害，出头来办非营利医院吧？

可是，在非营利制度下，免税优惠那点“好处”，出资人并不能拿走。因为非营利医院并不是不让医院营利，而是即便医院获得营运利润，也只能投向医院的发展，不能提出来给出资人分红。问题来了：就算免税安排利于营利，但办医院的资本不论滚出多少利润，连本代利永远要放在医院的发展上。出资人究竟“图”什么呢？

打着非营利的幌子获利吗？那实际上是一种逃税行为，哪里都可能发生、也的确都有发生。不过众目睽睽之下搞名堂，也不那么容易。税务局不会白白放过的，其他担负税收的市场中人，发现了寻租机会蜂拥而上，谁也难以独守这些“甜头”。况且，办医院不是速成之事，怎么可能长期靠“偷”来的好处获得成功？像美国蓝十字、台湾长庚医院、以及北京协和这样著名的非营利医疗机构，至少都有几十年的历史，多少人盯着看着，“非营利”总是名副其实的。在竞争的压力下，非营利医院的出资人放弃图利，莫非是要图名吗？

这是一个得来容易的答案。但是，营利机构不也照样可以博取名声吗？以举办长庚医院的王永庆为例，他办塑胶、化工、制造，每样摆明追求营利，也因为逐利有方，才使这位“经营之神”的大名远播。办医院的风险和麻烦，远甚于一般商业公司。王永庆即使还想增加他的声望，为什么非办一家非营利医院不可？他难道不知道，仅就博名而言，举办非营利医疗机构似乎并不是那么 “有效率”的——北京协和医院是谁办的？上海华山医院又是谁办的？读者不一定张口说得上来。要不是这一段时间泡在医院资料里，我也一样不晓得。这是说，以满足虚荣心来解释非营利机构，未免把人看扁了。

我的看法，非营利医院的出现，的确与“名”有关。不过此“名”在市场里大有讲究，其基本功能是减少顾客疑虑、促进服务的发生。其实，以“名声”配合交易的发生，是很普遍的市场现象，仅仅由于医疗服务的技术性质，才决定了这里要求之“名”，规格可以高到看去似乎是一种“非市场组织”。

让我们从微不足道的市场活动谈起。读者有没有注意到，家庭主妇上菜市场，通常并不是把所有摊位都“逛”到，然后才做买菜的决定。怪了，难道她们不知道，货比多家才对买者有利吗？上班族受时间限制，也许另当别论。但就是“全职的”主妇，通常也只光顾少数几个熟悉的摊位而已。是的，“熟客”、“回头客”、“老主顾”，是市场里常见的现象。

怎样理解呢？天天要买的商品，买家累积的知识应该是不少的。即便如此，也不能说菜蔬的品质就一目了然、没有商品的品质考核问题了。一枚鸡蛋，到底新鲜不新鲜，再精明的买家也做不到当场验收，非敲开后才能知道。麻烦是：不挑一挑，摆明要吃亏；每买鸡蛋都要挑——品质考核是也——代价又太高了。有经验的主妇终于发现，先试几家，知道哪个摊位真的童叟无欺，以后经常光顾，当“熟客”就是了。

巴泽尔(Y.Barzel)为此发明了一个术语，曰“反复购买”。意思是，天下买家纵然精不过卖家，但也可以略施小计，以“只要你不骗人，我就经常光顾”为准则，激励卖家诚实待客。更深一层想下去，简单如菜蔬鸡蛋，要降低考核成本，也要选择招数，比如通过对卖家的品质考核，替代对他所卖商品的考核。含义是，试过几次知道该摊贩为人诚信，从他手上买来的鸡蛋就免得天天考核了吧！

家庭主妇不一定知道，她们为保卫自己购买力而施加的努力，也有引导小贩行善的伟大力量。当然不是惊天动地的道德文章，却是普通人在市场生活里，为了自己的利益——顾客常来光顾生意——必须诚信待客的日常道德准则。这样看，以为市场活动天然与道德要求背道而驰的 “见解”，实在有点离题万里了。这倒不是说，市场上就不会有捣鬼的事情发生，永远有的，所以法治是市场经济不可或缺的基础。但是像蔬菜鸡蛋这样的交易——其他交易亦然——并不需要法官和律师时时相伴的。市场规则包括了道德准则，守信可以降低交易费用。

化妆品是另外一个故事。也是日常用品，也要经常买，品质考核的成本也不低。但就是不能用“反复购买”的办法处理。因为化妆品一旦品质出错，后果极其严重；“反复购买”，后果就更加严重。于是，“品牌”登场了。公司花费大量财力投资品牌建设，含义是“万一产品出错，公司受到的损害比顾客的要大很多”。这样看，品牌投资不是“浪费”，而是为某种商品节约考核成本的一种专门安排。

服务的品质考核通常更加麻烦。因为服务并不提供“东西”，只是提供一个享受的过程。比如出门旅游，导游的服务品质究竟好不好，非进入“过程”才能知道——常常等到知道，却为时已晚。这是服务业比制造业和零售商业更难发展的原因。为了节约服务业品质考核的代价，商业文明使出浑身解数，常常要把名牌、独立的专家评价体系、复杂的合约设计、司法介入以及政府管制合并使用。服务业当中，越是技术复杂、变化快速、品质出错、后果严重的，交易费用越高，节约品质考核的难度也越大。想想金融业好了，顾客买入一堆电子符号，连“物”也见不到，到底是不是“物有所值”，从何知道？

很不幸，医疗服务的品质差不多是天下最难考核的。尤其是现代医术，一是高度的专业分工，二是快速的新技术手段引入，三是品质一旦出错，危及财产之余，还可能危及性命。半年前一位朋友在斯坦福大学医学中心做肾脏动脉手术，他说是一种全新的体验：“事先什么也不知道，事后也没有任何感觉”——几万块美元已经花掉了，差不多一切都是医生说了算。这样的行当，供方要怎样表达，才能让患者心甘情愿地把自己托付进去呢？

这里的机制，最复杂也最精巧。医生的名声重要，自古以来就如此——此名声者，常常是医术和医德的混合产品，讲究又红(德)又专。医院的牌子非常值钱，一般历久弥新，越老越好——含义是不但有名，而且名声要经得起岁月的蹂躏。医师入行的规矩重重，即使进入了现代社会还常常保留着中世纪行会的残余——无非利用了“同行是冤家”的机制，抬高了行医准入的门槛。医生协会一般是高度自治的专家系统，权威性不容任何人随便打折扣。不过看来这一切也许还不够，医疗服务非要再加一点，才能更充分得到需方的全权托付。这一点不是别的，就是“医疗服务非营利”。

是的，我倾向于用医疗服务品质考核的困难，来解释“非营利医疗机构”的出现和存在。不要随便就说这就是“市场失败”了吧。市场正在挽救自己——其实就是挽救分工深化和交易扩大——甚至不惜举起“非营利组织”之旗。是的，“非营利”是对付品质考核困难的一种市场手段。它早就出现了，也一直在自发的市场里存在，仅仅由于观察者的眼力失灵和脑力失灵，这个重要现象才被排除到了市场组织研究的视野之外。